Telefoon

06 8325 1763

Email

info@touchforbalance.nl

Open

Ma - Vrij: 08:30 - 21:00 uur

Anamnese

Vul de vragen zo zorgvuldig mogelijk in.
Indien de vraag niet van toepassing is of voor u niet duidelijk is kunt u hem overslaan.
Aanvullingen en/of veranderingen kunnen achteraf uiteraard verwerkt worden.

De anamnese valt onder de privacy wetgeving.
De gegevens worden worden dus in een beschermde omgeving opgeslagen.

U kunt de anamnese ook uitprinten en ingevuld meenemen naar het (eerste) consult.

 

Naam
Adres
Postcode
Telefoon:
Geboortedatum
Email
Lengte:
Gewicht:
Burgerlijke staat
Beroep/Opleiding:
Hobby (s):
Heeft u kinderen, zo ja; hoeveel en leeftijd:
1 out of 10
Staat u onder behandeling bij een andere behandelaar / huisarts/ specialist?
Is er een diagnose gesteld?
Gebruikt u medicijnen / kruiden/ voedingssupplementen/ homeopatische geneesmiddelen?
2 out of 10
Reden van uw komst:
Wat verwacht u van de behandeling?
Wat is uw hoofdklacht:
Wanneer is de klacht begonnen
Wat heeft u er al mee gedaan
Wanneer heeft u er meer of minder last van?
Heeft u enig idee waarmee de klacht verband houdt?
3 out of 10
1. Andere klachten:
Wat is de impact van deze klacht op uw leven?
2. Andere klachten:
Wat is de impact van deze klacht op uw leven?
3. Andere klachten:
Wat is de impact van deze klacht op uw leven?
4. Andere klachten:
Wat is de impact van deze klacht op uw leven?
5. Andere klachten:
Wat is de impact van deze klacht op uw leven?
4 out of 10

Stressfactoren
Algemene leefomstandigheden
-Wat is hiervan de impact op uw leven

Stressfactoren
Gezin
-Wat is hiervan de impact op uw leven

Stressfactoren
Werk
-Wat is hiervan de impact op uw leven

Stressfactoren
Buren
-Wat is hiervan de impact op uw leven
Stressfactoren
Familie
-Wat is hiervan de impact op uw leven
Stressfactoren
Mantelzorg
-Wat is hiervan de impact op uw leven
Stressfactoren
Emoties
-Wat is hiervan de impact op uw leven
5 out of 10
Komen er erfelijke ziekten voor in de familie
Hoge bloeddruk
Komen er erfelijke ziekten voor in de familie
Hart- en vaatziekten
Komen er erfelijke ziekten voor in de familie
Diabetes
Komen er erfelijke ziekten voor in de familie
Kanker
Komen er erfelijke ziekten voor in de familie
Andere
Komen er erfelijke ziekten voor in de familie
Andere
6 out of 10
Denk aan:



  • (kinder)ziektes

  • Ongelukken

  • Operaties

  • Traumatische gebeurtenissen

  • Overlijden van naasten

  • Röntgenfoto's

  • Ziekehuisopname

Chronologie van ziekten en gebeurtenissen
0-5 jaar
Chronologie van ziekten en gebeurtenissen
6-10 jaar
Chronologie van ziekten en gebeurtenissen
11-15 jaar
Chronologie van ziekten en gebeurtenissen
16-20 jaar
Chronologie van ziekten en gebeurtenissen
21-25 jaar
Chronologie van ziekten en gebeurtenissen
26-30 jaar
Chronologie van ziekten en gebeurtenissen
31-35 jaar
Chronologie van ziekten en gebeurtenissen
36-40 jaar
Chronologie van ziekten en gebeurtenissen
41-45 jaar
Chronologie van ziekten en gebeurtenissen
46-50 jaar
Chronologie van ziekten en gebeurtenissen
51-55 jaar
Chronologie van ziekten en gebeurtenissen
56-60 jaar
Chronologie van ziekten en gebeurtenissen
61-65 jaar
Chronologie van ziekten en gebeurtenissen
66-70 jaar
Chronologie van ziekten en gebeurtenissen
71-75 jaar
Chronologie van ziekten en gebeurtenissen
76-80 jaar
Chronologie van ziekten en gebeurtenissen
81-85 jaar
Chronologie van ziekten en gebeurtenissen
86-90 jaar
7 out of 10
Slapen en slaapproblemen
Eten en drinken
Hoeveel water drink u per dag
Eten en drinken
Hoeveel thee drink u per dag
Eten en drinken
Hoeveel koffie drink u per dag
Eten en drinken
Hoeveel alcohol drink u per dag/week
Eten en drinken
Snoept u?
Zijn er voedingsmiddelen waar u niet tegen kan / allergisch voor bent?
Heeft u andere allergieën?
Volgt u een diëet?
Rookt u?
8 out of 10
Vrouwen
Duur menstruatiecyclus (aantal dagen of geen)
Vrouwen
Duur menstruatie (aantal dagen of geen)
Vrouwen
Menstruatieklachten
Vrouwen
Anticonceptie / hormonen
9 out of 10
Hoofdklacht
Wanneer hebben de eerste symptomen zich voor gedaan
Hoofdklacht
Wat zijn de symptomen.
Hoofdklacht
Is er 1,5 tot 2 jaar voor de eerste symptomen iets voorgevallen?
Hoofdklacht
Wanneer heeft u meer, of juist minder last en/of wordt het erger.
Denk hierbij aan:


  • Het weer

  • Het seizoen

  • Het tijdstip

  • Thuis/ buiten/ elders

Klacht twee
Wanneer hebben de eerste symptomen zich voor gedaan
Klacht twee
Is er 1,5 tot 2 jaar voor de eerste symptomen iets voorgevallen?
Klacht twee
Wat zijn de symptomen.
Klacht twee
Wanneer heeft u meer, of juist minder last en/of wordt het erger.
Denk hierbij aan:


  • Het weer

  • Het seizoen

  • Het tijdstip

  • Thuis/ buiten/ elders

Klacht drie
Wanneer hebben de eerste symptomen zich voor gedaan
Klacht drie
Wat zijn de symptomen.
Klacht drie
Is er 1,5 tot 2 jaar voor de eerste symptomen iets voorgevallen?
Klacht drie
Wanneer heeft u meer, of juist minder last en/of wordt het erger.
Denk hierbij aan:


  • Het weer

  • Het seizoen

  • Het tijdstip

  • Thuis/ buiten/ elders

10 out of 10

Recommended Articles

Leave A Comment

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Open chat
1
Hallo,
Kan ik je helpen?
Powered by